Reaccions adverses

Si vostè o algú que vostè coneix ha tingut un efecte secundari a un dels nostres medicaments, pot notificar-nos-ho directament a l’omplir el formulari que trobarà a continuació..

La informació que ens proporciona ens pot ajudar en el nostre treball per identificar els efectes secundaris no reconeguts prèviament i, per tant, millorar l’ús segur dels medicaments. Li animem a notificar també els efectes secundaris que apareixen descrits en el prospecte.

Moltes gràcies per la seva col·laboració.
Laboratorios ESTEDI S.L.

FORMULARI per a notificar REACCIONS ADVERSES

DADES DEL PACIENT*

Sexe:
Edat:
Indiqui la unitat correcta per a la EDAT que ha introduït, digui'ns si parla de:
Indiqui data de naixement:  
Grup d'edat:
Pes (Kg):
Alçada (cm):
*Si us plau, preguem marqui almenys 2 caselles de les anteriors, gràcies.

MALALTIES PRÈVIES O ACTUALS

Indiqui enfermetat:
Data d'inici:
Data de fi:
Comentaris:
Vol afegir una altra malaltia? SíNo
Indiqui enfermetat nº2:
Data d'inici:
Data de fi:
Comentaris:
Vol afegir una altra malaltia? SíNo
Indiqui enfermetat nº3:
Data d'inici:
Data de fi:
Comentaris:
Vol afegir una altra malaltia? SíNo
Indiqui enfermetat nº4:
Data d'inici:
Data de fi:
Comentaris:
Vol afegir una altra malaltia? SíNo

Si us plau, en cas que tingui més malalties per afegir utilitzi aquest camp de text per a llistar-les, afegint-hi en cada cas: Nom de la malaltia, data d'inici i de finalització de la malaltia i qualsevol altre comentari que consideri oportú, gràcies.  

DADES DE LA REACCIÓ ADVERSA (RAM)

RAM:

Indiqui'ns aquí quina és la RAM que ha experimentat:
Data d'inici:
Data de fi:
Desenllaç:
Gravetat:
Si vostè ha marcat "greu" indiqui'ns:
Indiqui'ns país on ha ocorregut la RAM:
¿Ha informat al seu metge de la RAM? SíNo
Ens dóna permís per contactar amb el seu metge sobre aquesta RAM? SíNo
En cas afirmatiu que ens dongui el seu permís, indiqui'ns si us plau les següents dades de contacte:
Nom:
Cognoms:
Adreça:
Telèfon de contacte:
E-mail de contacte:
Es tracta d'una RAM relacionada amb un error de medicació*? SíNo

*Error de medicació: És un error no intencionat en el procés de tractament amb medicaments que ocasiona o pot ocasionar un dany en el pacient. Pot estar relacionat amb la prescripció, la dispensació i/o l'administració.

Vol afegir una altra nova RAM? SíNo

RAM nº2 :

Indiqui'ns aquí quina és la RAM que ha experimentat:
Data d'inici:
Data de fi:
Desenllaç:
Gravetat:
Si vostè ha marcat "greu" indiqui'ns:
Indiqui'ns país on ha ocorregut la RAM:
¿Ha informat al seu metge de la RAM? SíNo
Ens dóna permís per contactar amb el seu metge sobre aquesta RAM? SíNo
En cas afirmatiu que ens dongui el seu permís, indiqui'ns si us plau les següents dades de contacte:
Nom:
Cognoms:
Adreça:
Telèfon de contacte:
E-mail de contacte:
Es tracta d'una RAM relacionada amb un error de medicació*? SíNo

*Error de medicació: És un error no intencionat en el procés de tractament amb medicaments que ocasiona o pot ocasionar un dany en el pacient. Pot estar relacionat amb la prescripció, la dispensació i/o l'administració.

Vol afegir una altra nova RAM? SíNo

RAM nº3 :

Indiqui'ns aquí quina és la RAM que ha experimentat:
Data d'inici:
Data de fi:
Desenllaç:
Gravetat:
Si vostè ha marcat "greu" indiqui'ns:
Indiqui'ns país on ha ocorregut la RAM:
¿Ha informat al seu metge de la RAM? SíNo
Ens dóna permís per contactar amb el seu metge sobre aquesta RAM? SíNo
En cas afirmatiu que ens dongui el seu permís, indiqui'ns si us plau les següents dades de contacte:
Nom:
Cognoms:
Adreça:
Telèfon de contacte:
E-mail de contacte:
Es tracta d'una RAM relacionada amb un error de medicació*? SíNo

*Error de medicació: És un error no intencionat en el procés de tractament amb medicaments que ocasiona o pot ocasionar un dany en el pacient. Pot estar relacionat amb la prescripció, la dispensació i/o l'administració.

Vol afegir una altra nova RAM? SíNo

RAM nº4 :

Indiqui'ns aquí quina és la RAM que ha experimentat:
Data d'inici:
Data de fi:
Desenllaç:
Gravetat:
Si vostè ha marcat "greu" indiqui'ns:
Indiqui'ns país on ha ocorregut la RAM:
¿Ha informat al seu metge de la RAM? SíNo
Ens dóna permís per contactar amb el seu metge sobre aquesta RAM? SíNo
En cas afirmatiu que ens dongui el seu permís, indiqui'ns si us plau les següents dades de contacte:
Nom:
Cognoms:
Adreça:
Telèfon de contacte:
E-mail de contacte:
Es tracta d'una RAM relacionada amb un error de medicació*? SíNo

*Error de medicació: És un error no intencionat en el procés de tractament amb medicaments que ocasiona o pot ocasionar un dany en el pacient. Pot estar relacionat amb la prescripció, la dispensació i/o l'administració.

Vol afegir una altra nova RAM? SíNo

Si us plau, en cas que tingui més RAM per afegir utilitzi aquest camp de text per a llistar-les, afegint-hi en cada cas la informació proporcionada en les anteriors RAM's i qualsevol altre comentari que consideri oportú, gràcies. 

DADES DELS MEDICAMENTS

Medicament:

Indiqui nom del medicament:
Data d'inici:
Data de fi:
Paper del medicament*:

*Concomitant: Medicament que es va utilitzar al mateix temps que el medicament sospitós però que pensa que no està relacionat amb la RAM.

Indicació:
Dosi (posologia):
Lot:
Forma farmacèutica:
Vía de administració:
Acció presa amb el medicament:
Vol afegir un altre medicament? SíNo

Medicament nº2:

Indiqui nom del medicament:
Data d'inici:
Data de fi:
Paper del medicament*:

*Concomitant: Medicament que es va utilitzar al mateix temps que el medicament sospitós però que pensa que no està relacionat amb la RAM.

Indicació:
Dosi (posologia):
Lot:
Forma farmacèutica:
Vía de administració:
Acció presa amb el medicament:
Vol afegir un altre medicament? SíNo

Medicament nº3:

Indiqui nom del medicament:
Data d'inici:
Data de fi:
Paper del medicament*:

*Concomitant: Medicament que es va utilitzar al mateix temps que el medicament sospitós però que pensa que no està relacionat amb la RAM.

Indicació:
Dosi (posologia):
Lot:
Forma farmacèutica:
Vía de administració:
Acció presa amb el medicament:
Vol afegir un altre medicament? SíNo

Medicament nº4:

Indiqui nom del medicament:
Data d'inici:
Data de fi:
Paper del medicament*:

*Concomitant: Medicament que es va utilitzar al mateix temps que el medicament sospitós però que pensa que no està relacionat amb la RAM.

Indicació:
Dosi (posologia):
Lot:
Forma farmacèutica:
Vía de administració:
Acció presa amb el medicament:
Vol afegir un altre medicament? SíNo

Si us plau, en cas que tingui més medicaments per afegir utilitzi aquest camp de text per a llistar-los, afegint en cada cas: Nom del medicament, data d'inici i de finalització, indiqueu si és sospitós o concomitant, la indicació, el lot, la dosi , la forma farmacèutica, la via d'administració i l'acció presa amb el medicament, gràcies. 

DADES DEL NOTIFICADOR

Nom*:
Cognoms*:
Organització/Departament*:
Adreça (Carrer, Plaça, Avinguda, ...):
Número:
Ciutat*:
Codi Postal*:
Província:
País:
Telèfon de contacte:
E-mail de contacte*:
Sap si ha notificat el seu metge o farmacèutic la RAM a les autoritats? SíNo
Si necessitem més informació per entendre el cas, ens dóna permís per contactar amb vostè directament? SíNo
Està vostè notificant informació addicional sobre un cas que ja havia notificat abans? SíNo
*És obligatori indicar almenys Ciutat, C.P. i telèfon o E-mail.



La informació que ens proporciona serà gestionada d'acord a la nostra Política de Protecció de dades personals. Confirmi que vostè ho entén marcant la casella.