Reacciones adversas

Si usted o alguien que usted conoce ha tenido un efecto secundario a uno de nuestros medicamentos, puede notificárnoslo directamente al rellenar el formulario que encontrará a continuación.

La información que nos proporciona nos puede ayudar en nuestro trabajo para identificar los efectos secundarios no reconocidos previamente y, por lo tanto, mejorar el uso seguro de los medicamentos. Le animamos a notificar también los efectos secundarios que aparecen descritos en el prospecto.

Muchas gracias por su colaboración.
Laboratorios ESTEDI S.L.

FORMULARIO para notificar REACCIONES ADVERSAS

DATOS DEL PACIENTE*

Sexo:
Edad:
Indique la unidad correcta para la EDAD que ha introducido, díganos si habla de:
Indique fecha de nacimiento:  
Grupo de edad:
Peso (Kg):
Altura (cm):
*Por favor, rogamos marque al menos 2 casillas de las anteriores, gracias.

ENFERMEDADES PREVIAS O ACTUALES

Indique enfermedad:
Fecha de inicio:
Fecha de fin:
Comentarios:
¿Desea añadir otra enfermedad? SíNo
Indique enfermedad nº2:
Fecha de inicio:
Fecha de fin:
Comentarios:
¿Desea añadir otra enfermedad? SíNo
Indique enfermedad nº3:
Fecha de inicio:
Fecha de fin:
Comentarios:
¿Desea añadir otra enfermedad? SíNo
Indique enfermedad nº4:
Fecha de inicio:
Fecha de fin:
Comentarios:
¿Desea añadir otra enfermedad? SíNo

Por favor, en caso que tenga más enfermedades por añadir utilice este campo de texto para listarlas, añadiendo en cada caso: Nombre de la enfermedad, fecha de inicio y de finalización de la enfermedad y cualquier otro comentario que considere oportuno, gracias.  

DATOS DE LA REACCIÓN ADVERSA (RAM)

RAM:

Indíquenos aquí cuál es la RAM que ha experimentado:
Fecha de inicio:
Fecha de fin:
Desenlace:
Gravedad:
Si ud. marcó "grave" indíquenos:
Indique país donde ha ocurrido la RAM:
¿Ha informado a su médico de la RAM? SíNo
¿Nos da permiso para contactar con su médico sobre esta RAM? SíNo
En caso afirmativo que nos de su permiso, indíquenos por favor los siguientes datos de contacto:
Nombre:
Apellidos:
Dirección:
Teléfono de contacto:
E-mail de contacto:
¿Se trata de una RAM relacionada con un error de medicación*? SíNo

*Error de medicación: Es un fallo no intencionado en el proceso de tratamiento con medicamentos que ocasiona o puede ocasionar un daño en el paciente. Puede estar relacionado con la prescripción, la dispensación y/o la administración.

¿Desea añadir otra nueva RAM? SíNo

RAM nº2 :

Indíquenos aquí cuál es la RAM que ha experimentado:
Fecha de inicio:
Fecha de fin:
Desenlace:
Gravedad:
Si ud. marcó "grave" indíquenos:
Indique país donde ha ocurrido la RAM:
¿Ha informado a su médico de la RAM? SíNo
¿Nos da permiso para contactar con su médico sobre esta RAM? SíNo
En caso afirmativo que nos de su permiso, indíquenos por favor los siguientes datos de contacto:
Nombre:
Apellidos:
Dirección:
Teléfono de contacto:
E-mail de contacto:
¿Se trata de una RAM relacionada con un error de medicación*? SíNo

*Error de medicación: Es un fallo no intencionado en el proceso de tratamiento con medicamentos que ocasiona o puede ocasionar un daño en el paciente. Puede estar relacionado con la prescripción, la dispensación y/o la administración.

¿Desea añadir otra nueva RAM? SíNo

RAM nº3 :

Indíquenos aquí cuál es la RAM que ha experimentado:
Fecha de inicio:
Fecha de fin:
Desenlace:
Gravedad:
Si ud. marcó "grave" indíquenos:
Indique país donde ha ocurrido la RAM:
¿Ha informado a su médico de la RAM? SíNo
¿Nos da permiso para contactar con su médico sobre esta RAM? SíNo
En caso afirmativo que nos de su permiso, indíquenos por favor los siguientes datos de contacto:
Nombre:
Apellidos:
Dirección:
Teléfono de contacto:
E-mail de contacto:
¿Se trata de una RAM relacionada con un error de medicación*? SíNo

*Error de medicación: Es un fallo no intencionado en el proceso de tratamiento con medicamentos que ocasiona o puede ocasionar un daño en el paciente. Puede estar relacionado con la prescripción, la dispensación y/o la administración.

¿Desea añadir otra nueva RAM? SíNo

RAM nº4 :

Indíquenos aquí cuál es la RAM que ha experimentado:
Fecha de inicio:
Fecha de fin:
Desenlace:
Gravedad:
Si ud. marcó "grave" indíquenos:
Indique país donde ha ocurrido la RAM:
¿Ha informado a su médico de la RAM? SíNo
¿Nos da permiso para contactar con su médico sobre esta RAM? SíNo
En caso afirmativo que nos de su permiso, indíquenos por favor los siguientes datos de contacto:
Nombre:
Apellidos:
Dirección:
Teléfono de contacto:
E-mail de contacto:
¿Se trata de una RAM relacionada con un error de medicación*? SíNo

*Error de medicación: Es un fallo no intencionado en el proceso de tratamiento con medicamentos que ocasiona o puede ocasionar un daño en el paciente. Puede estar relacionado con la prescripción, la dispensación y/o la administración.

¿Desea añadir otra nueva RAM? SíNo

Por favor, en caso que tenga más RAM por añadir utilice este campo de texto para listarlas, añadiendo en cada caso la información proporcionada en las anteriores RAM's y cualquier otro comentario que considere oportuno, gracias. 

DATOS DE LOS MEDICAMENTOS

Medicamento:

Indique nombre del medicamento:
Fecha de inicio:
Fecha de fin:
Papel del medicamento*:

*Concomitante: Medicamento que se utilizó al mismo tiempo que el medicamento sospechoso pero que piensa que no está relacionado con la RAM.

Indicación:
Dosis (posología):
Lote:
Forma farmacéutica:
Vía de administración:
Acción tomada con el medicamento:
¿Desea añadir otro medicamento? SíNo

Medicamento nº2:

Indique nombre del medicamento:
Fecha de inicio:
Fecha de fin:
Papel del medicamento*:

*Concomitante: Medicamento que se utilizó al mismo tiempo que el medicamento sospechoso pero que piensa que no está relacionado con la RAM.

Indicación:
Dosis (posología):
Lote:
Forma farmacéutica:
Vía de administración:
Acción tomada con el medicamento:
¿Desea añadir otro medicamento? SíNo

Medicamento nº3:

Indique nombre del medicamento:
Fecha de inicio:
Fecha de fin:
Papel del medicamento*:

*Concomitante: Medicamento que se utilizó al mismo tiempo que el medicamento sospechoso pero que piensa que no está relacionado con la RAM.

Indicación:
Dosis (posología):
Lote:
Forma farmacéutica:
Vía de administración:
Acción tomada con el medicamento:
¿Desea añadir otro medicamento? SíNo

Medicamento nº4:

Indique nombre del medicamento:
Fecha de inicio:
Fecha de fin:
Papel del medicamento*:

*Concomitante: Medicamento que se utilizó al mismo tiempo que el medicamento sospechoso pero que piensa que no está relacionado con la RAM.

Indicación:
Dosis (posología):
Lote:
Forma farmacéutica:
Vía de administración:
Acción tomada con el medicamento:
¿Desea añadir otro medicamento? SíNo

Por favor, en caso que tenga más medicamentos por añadir utilice este campo de texto para listarlos, añadiendo en cada caso: Nombre del medicamento, fecha de inicio y de finalización, indique si es sospechoso o concomitante, la indicación, el lote, la dosis, la forma farmacéutica, la vía de administración y la acción tomada con el medicamento, gracias. 

DATOS DEL NOTIFICADOR

Nombre*:
Apellidos*:
Organización/Departamento*:
Dirección (Calle, Plaza, Avenida,...):
Número:
Ciudad*:
Código Postal*:
Provincia:
País:
Teléfono de contacto:
E-mail de contacto*:
¿Sabe si ha notificado su médico o farmacéutico la RAM a las autoridades? SíNo
Si necesitamos más información para entender el caso, ¿nos da permiso para contactar con usted directamente? SíNo
¿Está usted notificando información adicional sobre un caso que ya había notificado antes? SíNo
*Es obligatorio indicar al menos Ciudad, C.P. y teléfono o E-mail.



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