Reacciones adversas

Si usted o alguien que usted conoce ha tenido un efecto secundario a uno de nuestros medicamentos, puede notificárnoslo directamente al rellenar el formulario que encontrará a continuación.

La información que nos proporciona nos puede ayudar en nuestro trabajo para identificar los efectos secundarios no reconocidos previamente y, por lo tanto, mejorar el uso seguro de los medicamentos. Le animamos a notificar también los efectos secundarios que aparecen descritos en el prospecto.

Muchas gracias por su colaboración.
Laboratorios ESTEDI S.L.

FORMULARIO para notificar REACCIONES ADVERSAS

DATOS DEL PACIENTE*

Sexo:
Edad:
Indique la unidad correcta para la EDAD que ha introducido, díganos si habla de:
Indique fecha de nacimiento:  
Grupo de edad:
Peso (Kg):
Altura (cm):
*Por favor, rogamos marque al menos 2 casillas de las anteriores, gracias.

ENFERMEDADES PREVIAS O ACTUALES

Indique enfermedad:
Fecha de inicio:
Fecha de fin:
Comentarios:
¿Desea añadir otra enfermedad? SíNo

DATOS DE LA REACCIÓN ADVERSA (RAM)

RAM:

Indíquenos aquí cuál es la RAM que ha experimentado:
Fecha de inicio:
Fecha de fin:
Desenlace:
Gravedad:
Si ud. marcó "grave" indíquenos:
Indique país donde ha ocurrido la RAM:
¿Ha informado a su médico de la RAM? SíNo
¿Nos da permiso para contactar con su médico sobre esta RAM? SíNo
En caso afirmativo que nos de su permiso, indíquenos por favor los siguientes datos de contacto:
Nombre:
Apellidos:
Dirección:
Teléfono de contacto:
E-mail de contacto:
¿Se trata de una RAM relacionada con un error de medicación*? SíNo

*Error de medicación: Es un fallo no intencionado en el proceso de tratamiento con medicamentos que ocasiona o puede ocasionar un daño en el paciente. Puede estar relacionado con la prescripción, la dispensación y/o la administración.

¿Desea añadir otra nueva RAM? SíNo

DATOS DE LOS MEDICAMENTOS

Medicamento:

Indique nombre del medicamento:
Fecha de inicio:
Fecha de fin:
Papel del medicamento*:

*Concomitante: Medicamento que se utilizó al mismo tiempo que el medicamento sospechoso pero que piensa que no está relacionado con la RAM.

Indicación:
Dosis (posología):
Lote:
Forma farmacéutica:
Vía de administración:
Acción tomada con el medicamento:
¿Desea añadir otro medicamento? SíNo

DATOS DEL NOTIFICADOR

Nombre*:
Apellidos*:
Organización/Departamento*:
Dirección (Calle, Plaza, Avenida,...):
Número:
Ciudad*:
Código Postal*:
Provincia:
País:
Teléfono de contacto:
E-mail de contacto*:
¿Sabe si ha notificado su médico o farmacéutico la RAM a las autoridades? SíNo
Si necesitamos más información para entender el caso, ¿nos da permiso para contactar con usted directamente? SíNo
¿Está usted notificando información adicional sobre un caso que ya había notificado antes? SíNo
*Es obligatorio indicar al menos Ciudad, C.P. y teléfono o E-mail.



La información que nos proporciona será gestionada de acuerdo a nuestra Política de Protección de datos personales. Confirme que usted lo entiende marcando la casilla.